FORMULIR PENDAFTARAN
Data Diri :
Nama : ………………… . NO KTP :.............. ...................................
Tempat Tgl Lahir : ……………………………………………………………
Umur : ……………. Agama : ……………… Jenis Kelamin : L/P
Alamat : ……………………………………………………………
RT. :……… RW : …….. Kota : ………………………… . Kode pos : …………
Telpon Rumah : …………………… No. HP : …………………………….
Email : ……………………….. NPWP : ....................................
Data Pendidikan dan Pekerjaan
Pendidikan terakhir : …………………………….
Pekerjaan : ………………………………
Nama Kantor : ………………………………….
Alamat kantor : ………………………………….
Telpon : ……………………… ext : ………………. Fax : ……………………
Data Rekening
Nama pemilik rekening : …………………
Nama Bank : ………………………………
Nomor rekening : ………………………………..
Cabang asal pembukaan rekening : …………………………..
Data Keluarga
Nama Istri : ………………………….
Pekerjaan istri : ………………………….
Telpon / HP : ……………………………..
Nama Ibu kandung sebelum menikah :…………………….
Nama ahli waris 1. :……………………………… sebagai ……………………
Nama ahli waris 2. :……………………………… sebagai ……………………
Data Upline Data Sponsor :
Nama : ................... Nama :............
No. ID : ................... No. ID : ...........
.........................., 2010
(........................)
Kerahasiaan data anda terjamin
Silahkan di copy dan email kembali ke : yayasanaulia@gmail.com atau yayasanaulia@yahoo.com (For New Member Rp.50.000,- only)
Rekening Yayasan Aulia :
BCA A/C 702 016 8310 A/N YASRI, SE Cab. Duta Gardenia Tangerang
BNI A/C 01 860 733 73 A/N YASRI, SE Cab. Tangerang
BRI A/C 0120-01-003220-53-6 Cab. Tangerang
Monday, December 28, 2009
Subscribe to:
Post Comments (Atom)
No comments:
Post a Comment